ISCRIZIONE CPIA

Nome / Name

Cognome / Surname

Codice fiscale / Fiscal Identification Number

E-mail

Numero di telefono / Telephone number

Luogo e Paese di nascita / Place of Birth

Data di nascita / Date of Birth

Cittadinanza / Citizen of

Anno di arrivo in Italia / Arrival in Italy (year)

Comune di residenza / Residence (town)

Indirizzo di residenza (via, numero, CAP) / Address (street, number, Zip-code)

Domicilio (se diverso dalla residenza) / Domicile (if different from the residence address)

CHIEDE L'ISCRIZIONE AL PERCORSO / I APPLY TO REGISTER FOR FOLLOWING COURSE CHIEDE L'ISCRIZIONE AL PERCORSO / I APPLY TO REGISTER FOR FOLLOWING COURSE ALFABETIZZAZIONE (CORSO DI LINGUA ITALIANA) / ITALIAN LANGUAGE PRIMO LIVELLO (TERZA MEDIA) / TERZA MEDIA - PREPARATION FOR THE FIRST ITALIAN STATE EXAM

PRESSO LA SEDE DI / IN PRESSO LA SEDE DI / IN TERNI NARNI ORVIETO

Dichiara / I declare Dichiara / I declare Di NON essere iscritto presso altra scuola / I declare not to be registered in another school Di essere iscritto presso altra scuola / I declare to be registered in another school

Condizione lavorativa / Working condition Condizione lavorativa / Working condition Altro / Other Casalingo/a / At home In cerca di nuova occupazione / In search of a new job In cerca di prima occupazione / In search of a first job Lavoratore autonomo / Self-employed MSNA / Underage migrant Occupato/a alle dipendenze / Employee Pensionato/a / Retired Studente / Student

Scolarità pregressa e scuola/CPIA di provenienza / I attended Scolarità pregressa e scuola/CPIA di provenienza / I attended Nessun titolo / I did not attend any school Licenza elementare / Primary Licenza media / High school Qualifica regionale IeFP / Vocational training course Diploma di scuola superiore / Secondary High school Laurea / University Altro / Other

Anni di scolarità pregressa / How many school year did you attend before

Puoi fare lezione online? / Can you attend online classes? Puoi fare lezione online? / Can you attend online classes? SÌ NO

Hai un computer con connessione INTERNET? / Do you have a computer with INTERNET connection? Hai un computer con connessione INTERNET? / Do you have a computer with INTERNET connection? SÌ NO

Hai un telefonino con connessione INTERNET? / Do you have a mobile phone with INTERNET connection? Hai un telefonino con connessione INTERNET? / Do you have a mobile phone with INTERNET connection? SÌ NO

Hai meno di 18 anni? / Are you underage? Hai meno di 18 anni? / Are you underage? SÌ NO

Solo per i minori di 18 anni: NOME E COGNOME DEL GENITORE / Only for underage students, name and surname of one parent

Solo per i minori di 18 anni: LUOGO DI NASCITA DEL GENITORE / Only for underage students, place of birth of one parent

Solo per i minori di 18 anni: DATA DI NASCITA DEL GENITORE / Only for underage students, date of birth of one parent

Solo per i minori di 18 anni: LUOGO DI RESIDENZA DEL GENITORE / Only for underage students, residence address of one parent

Solo per i minori di 18 anni: INDIRIZZO DI RESIDENZA DEL GENITORE / Only for underage students, address of one parent

Solo per i minori di 18 anni: TELEFONO DEL GENITORE / Only for underage students, telephone number of one parent

AUTORIZZA AUTORIZZA in qualità di genitore esercente la responsabilità genitoriale AUTORIZZA - l'uscita da scuola del/della proprio/a figlio/a, in maniera autonoma sollevando la scuola da ogni tipo di responsabilità perché ritiene il/la minore sufficientemente maturo/a per poter affrontare autonomamente il percorso da scuola a casa; - l'entrata posticipata e/o l'uscita anticipata dalle lezioni in caso di giustificata assenza del docente, senza possibilità di sostituzione, o in seguito a eventi improvvisi che dovessere verificarsi prima del termine delle lezioni; - la partecipazione del/della proprio/a figlio/a ad uscite didattiche. Il sottoscritto dichiara inoltre di avere effettuato la scelta di iscrizione in osservanza delle disposizioni sulla responsabilità genitoriale di cui agli artt. 316, 337 ter e 337 quater del codice civile che richiedono il consenso di entrambi i genitori. / As parent/ guardian I authorize my son/ daughter to leave school autonomously and I agree not to hold the school responsible for any harm that might come to my son/ daughter because I consider my underage son/ daughter to be mature enough to go home on his own in case the lessons should finish earlier than planned. I declare also to register my son/ daughter in compliance with the articles 316.337 ter and 337 quarter of the civil code.

DATA / DATE

PRIVACY PRIVACY Il sottoscritto, presa visione dell'informativa resa dalla scuola ai sensi dell'articolo 13 del decreto legislativo 197/2003, dichiara di essere consapevole che la scuola può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione esclusivamente nell'ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (Decreto legislativo 30.6.2003, n.196 e Regolamento ministeriale 7.12.2006, n.305) / Having seen the privacy policy of the school in compliance with art. 13 of the Legislative Decree 197/2003, I declare that I am aware that the school can use he data of this form only as provided by law (Decreto legislativo 30.6.2003, n.196 e Regolamento ministeriale 7.12.2006, n.305)